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东莞基本医保年度最高支付限额拟增加至33.5万元

发布时间:2017-02-22 13:45  来源:南方日报   浏览量:

  南方日报讯 (记者/郭文君 欧雅琴)近日,东莞市社保局发布“公开征求东莞市社会医疗保险待遇标准调整要点的意见”,基本医疗保险年度最高支付限额将从30万元增加至33.5万元。住院参保人的基本待遇将提高,尤其是高费用参保患者的报销比例至少增加10%。另外,在社区门诊看病时,参保人将无需支付一般诊疗费,其他诊疗项目报销上限也由120元提高至150元。

  基本医疗保险待遇提高3.5万元

  在提高基本医疗保险年度最高支付限额方面,连续参保缴费满3年以上(含3年)的参保人,每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额为东莞市上年度全市职工年平均工资8倍,每年7月根据当年本市统计部门公布的数据调整。

  市统计局公布的数据显示,2015年度全市职工月平均工资为3489元,其中在岗职工月平均工资为4435元,自2016年7月1日起有关的社保缴费和待遇标准将按此执行。此标准将在每年7月根据当年本市统计部门公布的数据调整。

  根据此项规定,调整后,连续参保缴费满3年以上(含3年)的参保人每年度基本医疗保险最高支付限额约为33.5万元(3489×12×8),超过现有30万元的标准。但参保未满3年的参保人的最高支付限额仍按原规定执行。

  住院医疗待遇大幅度提高

  调整要点中,调整了对住院基本医疗费用分段,原以5万元为单位将基本医疗费用划分为四段,调整为以8万元为单位划分三段,基金支付比例从费用低到高仍保持为95%、75%、55%不变,大大减轻高费用参保患者的经济负担。

  按照原规定,不足或等于5万元的基本医疗费用,最多可以报销95%;5万元以上,不足或等于10万元的,最高可报销75%;10万元以上,不足或等于15万元的,最高可报销55%;15万元以上最高报销45%。

  现在调整为不足或等于8万元的,最高可报销95%;8万元以上,不足或等于16万元的,最高可报销75%;16万元以上,最高可报销55%。

  以8万元住院基本医疗费用为例,原最高可报销7万元,调整后最高可报销7.6万元。以15万元住院基本医疗费用为例,原最高可报销10.75万元,调整后最高可报销12.85万元。在不超出年度基本医疗保险支付限额的前提下,调整后参保人年度发生的基本医疗费用越高,报销时个人支付的部分较之前降低越多,大大减轻高费用参保患者的经济负担。

  社区门诊一般诊疗费个人零自付

  在调整部分社区门诊统筹待遇方面。参保人可在其工作地(含就学所在地)和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为社区门诊就医点;转诊到镇(街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按50%支付;转诊到市内三级定点医院门诊部的,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按35%支付。

  参保人社区门诊就医发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金依旧按70%支付,不设最高支付限额。

  市社保局表示,前期试行调整转诊支付比例以来,促进分级诊疗有一定的成效,为进一步推进分级诊疗制度建设,延续此做法,与目前政策一致,支付比例没有变化。

  此次调整,拟将社区门诊中的一般诊疗费个人自付比例由20%下调至0;符合本市社会保险诊疗项目范围的诊疗项目(包括医用材料)报销限额由目前的120元提高至150元,提高社区卫生服务吸引力,减轻参保人就医负担,引导参保人基层就医。

  新增艾滋病等7个特定门诊病种

  根据国家和省有关文件精神,结合参保人就医需求,此次还增加了艾滋病等7个病种为特定门诊病种。

  珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、血友病、癫痫、艾滋病、肺结核(活动期)、耐药性肺结核、肝(肺、心脏)移植术后(药物治疗)的年度基本医疗费限额标准分别为25000元、25000元、6000元、4000元、5000元、40000元、60000元。

  目前,东莞的重型地贫患儿在出生后规范输血、规范除铁等治疗方面,尚未普及,地贫的系统性预防和规范化治疗刻不容缓。市内各医院普遍反映,新将地贫纳入特定门诊病种,将大大减轻患儿家庭的负担。目前一名3岁的普通重症地贫患儿每月花费2000元治疗,而随着年龄增长,费用将更高。调整后,地贫的年度基本医疗费限额标准25000元基本能够满足治疗费用。

  调整后的住院基本医疗费用分段及支付比例

  1、在一级定点医疗机构住院的,基本医疗费用不足或等于8万元的,基本医疗保险基金按95%支付;8万元以上,不足或等于16万元的,基本医疗保险基金按75%支付;16万元以上,基本医疗保险基金按55%支付。

  2、在二级定点医疗机构住院的,各段支付比例减少5个百分点;

  3、在市内三级定点医疗机构住院的,各段支付比例减少10个百分点;

  4、在市外三级定点医疗机构住院的,各段支付比例减少15个百分点。

  符合享受退休基本医疗保险待遇的人员,上述各段支付比例增加5个百分点。

【责任编辑:侯裕】

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